原因不明的缺血性卒中或隐源性卒中占所有类型缺血性卒中的≤40%。原因不明的栓塞性卒中（ESUS）是指尽管潜在病因不明，但隐源性卒中类型为栓塞性卒中机制。新型抗血小板药物可能比阿司匹林和其他目前推荐的抗血小板药物更有效（包括在隐源性卒中里），或许是减少卒中复发风险的良好选择。替格瑞洛对于动脉粥样硬化性疾病患者来说是一种有效的抗血小板药物，然而，其在预防ESUS患者卒中复发和心血管事件方面是否优于阿司匹林尚不明确。

最近，Stroke杂志发表了一项研究，使用ASCOD（动脉粥样硬化、小血管疾病、心脏病理学、其他、夹层）表型系统分类卒中病因，来探索性的观察是否所有或某些ESUS患者从替格瑞洛中的获益大于阿司匹林。

研究概述

研究纳入13199例非心因性血栓、非严重缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作患者，其中6589例在症状发作24小时内随机接受替格瑞洛（第1天180 mg负荷剂量，第2～90天90 mg每天两次）或阿司匹林（第1天第1天，第2～90天100 mg每天一次）治疗。基于ASCOD评估，研究者共识别出4329例（32.8%）ESUS患者。主要终点为90天内卒中、心肌梗死或死亡发生的时间。

主要终点出现在126/2126（5.9%）例接受替格瑞洛治疗的ESUS患者和150/2203（6.8%）例接受阿司匹林的ESUS患者中（风险比[HR], 0.87; 95%置信区间, 0.68–1.10; P=0.24）。而在非EUSU患者中（N=8870），替格瑞洛组和阿司匹林组分别有7.1%和7.9%的患者达到主要终点（HR, 0.89; 95% CI, 0.77–1.04; P=0.15）。

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图1 ESUS患者或非ESUS患者接受替格瑞洛或阿司匹林治疗的Kaplan–Meier 曲线

结果还发现，没有证据表明ESUS组间治疗（treatment-by-ESUS group）有交互作用（P=0.83）。然而，在同侧狭窄率<50%或主动脉弓动脉粥样硬化性ESUS患者中，替格瑞洛组和阿司匹林组出现主要终点的比例分别为3.7%和7.0%（HR, 0.51;95% CI, 0.29–0.90; P=0.02），相比之下，其他ESUS患者出现主要终点的比例分别为6.6%和6.7%（HR, 0.98; 95% CI, 0.76–1.27; P=0.89）。

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图2 ESUS组、非ESUS组和ESUS亚组中替格瑞洛和阿司匹林的疗效比较

讨论

研究者发现，在所有符合ESUS纳入标准的患者中，替格瑞洛在降低卒中、MI和死亡风险方面并不优于阿司匹林。

ESUS组间治疗没有显著的交互作用。不过研究发现，在ESUS患者中，动脉粥样硬化性疾病亚组接受替格瑞洛治疗的复发风险较阿司匹林组相对减少49%（(HR,0.51; 95% CI, 0.29–0.90; P=0.02），然而其他ESUS组只相对下降2%（异质性检验P =0.04）。这里动脉粥样硬化性疾病是指同侧狭窄<50%或主动脉弓动脉粥样硬化。这表明，非狭窄性动脉粥样硬化（狭窄<50%）或主动脉弓动脉粥样硬化可能是引起ESUS的原因，对替格瑞洛的响应优于阿司匹林；此外，研究也提示不同ESUS亚组的治疗响应可能有所差异。

医脉通编译自：Pierre Amarenco, MD; Gregory W. Albers, MD, et al.Ticagrelor Versus As pirin in Acute Embolic Stroke of Undetermined Source.Stroke. 2017;48:00-00.DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.017217.

本文转自 医脉通